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幸运农场软件:危重急救

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论坛首页  >  急救与危重病讨论版   >  危重症专栏
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你能想到腹痛急诊竟是肺栓塞吗?(公布结果) [病例帖]

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楼主 zxz068
zxz068
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患者中年,男性。因腹痛7小时急诊,

患者7小时前无明显诱因出现剑突下腹痛,呈持续性,无恶心呕吐,无反酸烧心,无发热,大便正常。

既往史:颈椎病。

查体:BP 134/86mmHg,P105次/分,心肺未及异常阳性体征,腹平软,剑突下压痛,无反跳痛,肝肾区无叩击痛。

辅助检查:腹部CT未见异常表现。血常规:HB 160g/L,WRC 12.78*109/L,N0.701,PLT271*109/L。D-二聚体4.73ug/ml。生化:肝肾功、电解质、血糖、淀粉酶、脂肪酶及心肌酶未见异常。

初步考虑:腹痛原因待查,给予奥美拉唑口服,症状稍缓解,给予抗炎及?;の葛つひ┪镏瘟?,症状稍有缓解后离院,但2小时后患者因症状加重而返回并要求继续用药治疗。

请思考:患者腹痛原因是什么?

补充部分辅助检查结果:肺部CT检查:双肺斑片影,双侧胸膜增厚黏连。

仔细询问病史,患者于1年前无明显诱因出现憋气,无胸闷、胸痛,无咳嗽、咳痰,就诊于当地医院,给予抗炎、补液治疗(具体不详)。

3天前患者憋气症状加重,伴乏力,夜间不能平卧,伴腹胀、腹痛,间断咳嗽、咳白痰,左下肢疼痛,发冷,双下肢未见有明显水肿。

动脉血气分析:PH:7.46,PCO2:36mmHg,PO2:69mmHg,Lac:0.7mmol/L??悸腔颊咦笙轮弁?,发冷,D二聚体升高。需要排除肺动脉栓塞,进一步行肺动脉造影检查。

病例作者总结  

1、患者中年男性,主因腹痛7小时就诊,行腹部CT、血常规、生化及凝血检查。对于急诊患者,排除急腹症后,就给病人贴了一个胃肠炎的标签,给予?;の葛つひ┪锛翱股刂瘟坪?,症状改善不明显,未能进一步追查病因。

2、由于注意力过于集中在主诉,未能详细问诊,及发病过程、伴随症状,造成重要病史及临床表现遗漏,导致诊断方向错误。所以在临床中我们要最大可能地了解病史,问诊要反复多次进行,多数情况下重要信息都不是第一次问诊得到的?;挂轿涣私獠∈?。

3、注意到D-二聚体异常,而没有想到下肢静脉血栓形成,也没有想到肺栓塞的可能。

?来源:医学界急诊与重症频道,作者:张文涛,在此向作者致谢。


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2018-06-14 19:55 浏览 : 13749 回复 : 36
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zxz068 编辑于 2018-06-18 09:13
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楼上战友们分析很透彻了~投票支持!

也来学习,更新了病情

CT示双肺多发斑片影+胸膜肥厚黏连,可以有两种思路:如看片确立为心源性肺水肿那么其可能诊断可为~1夹层破裂致急性心脏压塞,2窄缩性心包炎诱发急性心功能不全

后者腹痛可因心排量减小而致肠缺血

急诊鉴别还是迅速评估对称血压,心音,心包摩擦感。


如果这个ct仅表现为普通肺炎,还是要注意各项检查时间窗,疾病谱按照楼上战友们依次鉴别。

另,阑尾炎和球后溃疡太坑爹,不可不防。

2018-06-16 14:52 来自 Android客户端
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又来腹痛的病人啊,大家的思维都被Z版训练出套路来了。试着分析一下,中年男性,起病急骤,主要表现为剑突下疼痛,无其他伴随症状。体查除心率稍快,剑突下压痛外无阳性体征。这个患者诊断的切入点我觉得应该选在实验室检查明显升高的D-二聚体,D-二聚体明显升高加之白细胞轻度升高,按照急诊临床思维,首先需排除高危致死性疾病可能,如能伪装出上腹部疼痛的胃肠道外疾病,如主动脉夹层、肺动脉栓塞、急性冠脉综合征,糖尿病酮症酸中毒(此病人血糖貌似正常,可不考虑)以及本身胃肠道疾病,如肠系膜动脉血栓,急性阑尾炎早期,不典型的消化道穿孔、急性胰腺炎、胆总管下端梗阻,肠梗阻、肠扭转等。其他的诸如妇科疾病,宫外孕破裂出血,黄体破裂出血,卵巢囊肿蒂扭转(男性病人可忽略)。如患者再次来诊,需再次详细询问病史,测量生命体征,体格检查(重点需测量双侧上肢、下肢血压是否对称,双下肢有无肢体肿胀,有无肢体缺血表现),并先行床边心电图检查,并复查血常规,心肌标志物,D-二聚体,胰腺功能,血气分析,首先排除不典型ACS可能,排除后建议再行胸腹部主动脉、肠系膜动脉CTA以及CTPA,排除AD及APE、肠系膜动脉血栓、消化道穿孔(特别是十二指肠球后溃疡通常腹膜炎表现不明显)可能,排除致命性疾病后再考虑其他非致命性疾病引起的上腹部疼痛,如胆囊炎,大叶性肺炎、急性心包炎,食管裂孔疝等。总之套用Z版的原话:还是那句话:急性胃肠炎貌似简单,其实并不简单,可谓急性胃肠炎无小事,小心胃肠炎驶得万年船。



2018-06-15 23:27
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患者因腹痛7小时就诊,疼痛位于剑突下,呈持续性,无恶心呕吐,无反酸烧心,无发热,大便正常。 从这个症状、体征的情况来看,可能是1.夹层?(疼痛的性质大多数是撕裂样,有部分患者也不典型,该患者对于疼痛性质未提及) 2.心梗?(对急诊病人来说,心电图都是常规的,不知版主是否是故意没发图还是忘了) 3.肺栓塞?(检查D二聚体升高,需要排除) 4.消化道疾???(急性胃肠炎、急性胰腺炎、胆囊炎、溃疡等情况都会引起疼痛)5. 肠系膜血管栓塞? 腹膜后血肿?(记得貌似有个病例是腹膜后血肿引起的腹痛)6. 脊柱疾???(患者既往除颈椎病以外无其他病史,脊柱情况还需要排除一下,好像记得园子也有过这样情况的病例)

辅助检查:腹部CT未见异常表现。血常规:WRC 12.78*109/L,N0.701,D-二聚体4.73ug/ml。生化:肝肾功、电解质、血糖、淀粉酶、脂肪酶及心肌酶未见异常?;颊吒杩寡准氨;の葛つひ┪镏瘟?,症状能缓解,但是又出现加重,血象高且D二聚体升高加做胸部CT排除主动脉夹层及肺栓塞的情况,同时需要排除脊柱情况。

2018-06-15 16:28 来自 Android客户端
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图图的师兄 编辑于 2018-06-17 00:03
  • • 等北京出分。。。

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